Θέτιδος 4 & Μιχαλακοπούλου, Αθήνα / Γαλλίας 12 & Κ.Καρτάλη, Βόλος2107238880 / 2421027127info@testpap.com9:00 - 14:00 / 18:00 - 21:00

Κακοήθη νεοπλάσματα

Post 160 of 211

Θηλώδες καρκίνωμα

Το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς είναι η πιο συχνή κακοήθεια του θυρεοειδούς (>80% των καρκίνων του θυρεοειδούς). Μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς είναι μεταξύ 30 και 50 ετών. Οι περισσότεροι από αυτούς είναι γυναίκες (γυναίκες ׃άνδρες =3 ׃ 1).συχνά παρουσιάζεται ως μονήρες, μη λειτουργικό (ψυχρό) οζίδιο, που μερικές φορές συνοδεύεται από αυχενική λεμφαδενοπάθεια λόγω μετάστασης. Η πρόγνωση γενικά είναι καλή.

Αρκετά θηλώδη καρκινώματα περιέχουν χιμαιρικά ret ογκογονίδια που προκύπτουν από μετατοπίσεις του ογκογονιδίου ret στο χρωμόσωμα 10.

Κυτταρολογικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά

  • θηλές, επίπεδες ομάδες, μικροθυλάκια
  • αλλαγές στον πυρήνα

○ μεγέθυνση πυρήνα
○ λεπτοκοκκώδης χρωματίνη
○ πυρηνικά ψευδοέγκλειστα και αυλακώσεις
○ πυρήνιο (μικρό ή μεγάλο)
○ ανώμαλη πυρηνική χρωματίνη

  • συνωστισμός πυρήνων και καλούπιασμα (molding)
  • το κυτταρόπλασμα ποικίλλει (άλλοτε κενοτοπιώδες, άλλοτε μοιάζει με το κυτταρόπλασμα των κυττάρων Hürtle, άλλοτε με αυτό των πλακωδών κυττάρων, και άλλοτε είναι ελάχιστο).
  • Ψαμμώδη σωμάτια (Psammoma bodies)
  • Ιστιοκύτταρα (πολυπύρηνα γιγαντοκκύταρα)

Τυπικά χαρακτηριστικά που αφορούν την αρχιτεκτονική είναι οι θηλές (με νεοπλασματικά κύτταρα επάνω σε αγγειοσυνδετικό άξονα). Μικροθυλάκια παρατηρούνται στον θυλακιώδη τύπο του θηλώδους καρκινώματος. Ο τύπος της διάχυτης σκλήρυνσης μπορεί να είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Επίσης μπορούν να παρατηρηθούν και μικτοί τύποι.

Η αναγνώριση των θηλωδών σχηματισμών είναι βοηθητική αλλά όχι απαραίτητη καθώς λείπει στον θυλακιώδη τύπο του θηλώδους καρκινώματος. Η διάγνωση δεν επαφίεται στα δομικά χαρακτηριστικά, αλλά στις χαρακτηριστικές αλλαγές του πυρήνα ׃ επιμήκεις αυλακώσεις, πυρηνικά ψευδοέγκλειστα, ελαφροχρωματική λεπτοκοκκώδης χρωματίνη. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του θηλώδους καρκινώματος είναι η αυξημένη πυκνότητα του κυτταροπλάσματος, η οποία παρατηρείται στις περισσότερες περιπτώσεις (66%-!00%) δημιουργώντας έτσι την παρουσία των επιδερμοειδών κυττάρων (squamoid cells).

Κολλοειδές παρατηρείται και μερικές φορές είναι άφθονο. Μπορεί να έχει ανώμαλο ιξώδες (κολλοειδές ‘σαν τσιχλόφουσκα’) και μπορεί να έχει την μορφή μακρών ταινιών ή πυκνής σφαίρας. Βοηθητικό διαγνωστικό χαρακτηριστικό είναι τα ψαμμώδη σωμάτια, αλλά δεν παρατηρούνται συχνά στα κυτταρολογικά επιχρίσματα. Η παρουσία κυστική εκφύλισης, συνήθως με αρκετά μακροφάγα στο επίχρισμα, θα μπορούσε να οδηγήσει σε μία ψευδώς αρνητική διάγνωση ׃ η παρουσία θυλακιωδών κυττάρων είναι πάντοτε απαραίτητη ώστε να χαρακτηριστεί επαρκές το επίχρισμα.

Οι τύποι του θηλώδους καρκινώματος με επιθετική συμπεριφορά μπορούν να αναγνωριστούν από μερικά κυτταρολογικά χαρακτηριστικά, όπως το μεγάλο κυτταρικό μέγεθος, τα πολυάριθμα ενδοπυρηνικά κυτταροπλασματικά έγκλειστα, η αξιοσημείωτη πυρηνική πλειομορφία, το αδρό δίκτυο χρωματίνης, και το άφθονο, πυκνό, κοκκώδες κυτταρόπλασμα.

Δύο σπάνιοι τύποι του θηλώδους καρκινώματος έχουν διακριτά διαγνωστικά χαρακτηριστικά. Ο κυλινδροκυτταρικός (εωσινόφιλος) τύπος χαρακτηρίζεται από ψηλά, κυλινδρικά κύτταρα με άφθονο εωσινόφιλο κυτταρόπλασμα, με τα πυρηνικά χαρακτηριστικά του θηλώδους καρκινώματος. Λόγω του κυλινδρικού, συχνά κοκκώδους κυτταροπλάσματος μπορεί να μοιάζουν με κύτταρα Hürtle. Η πρόγνωση είναι χειρότερη από αυτήν του τυπικού θηλώδους καρκινώματος.

Διαφορική διάγνωση

  • καλοήθης όζος του θυρεοειδούς
  • θυλακιώδες νεόπλασμα
  • υαλοειδοποιούμενο δοκιδώδες αδένωμα

αλλοιώσειςπουοφείλονταισεακτινοβολία

Αν και οι πυρήνες με αυλακώσεις παρατηρούνται συνήθως, είναι σπάνιοι στο 25% και απουσιάζουν στο 10% των περιπτώσεων. Οι αυλακώσεις του πυρήνα μπορεί να παρατηρηθούν και σε καλοήθεις νόσους του θυρεοειδούς όπως την θυρεοειδίτιδα και την βρογχοκήλη. Τα πυρηνικά ψευδοέγκλειστα, αντιθέτως, είναι το πιο σημαντικό στοιχείο του θηλώδους καρκινώματος και πρέπει πάντοτε να είναι παρόντα. Περιβάλλονται από πυρηνική μεμβράνη, έχουν διακριτά όρια και συχνά έχουν ένα λεπτό περίγραμμα από πυκνή χρωματίνη. Αν και τα ψευδοέγκλειστα μπορεί να παρατηρηθούν και σε άλλους πρωτοπαθείς όγκους του θυρεοειδούς (ογκοκυτταρικούς όγκους, μυελοειδές καρκίνωμα, νησιδοειδές καρκίνωμα) ή σε δευτεροπαθείς όγκους (μελάνωμα) δεν παρατηρούνται στις καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς. Σε παρακεντήσεις του θυρεοειδούς αυτά τα έγκλειστα αντιπροσωπεύουν ισχυρό στοιχείο για διάγνωση κακοήθειας, συνήθως θηλώδους καρκινώματος όταν συνδυάζεται με άλλα διαγνωστικά χαρακτηριστικά. Ο θυλακιώδης τύπος του θηλώδους καρκινώματος μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από μία θυλακιώδη αλλοίωση. Το δίκτυο της χρωματίνης μπορεί να είναι βοηθητικό. Το υαλοειδοποιούμενο δοκιδώδες αδένωμα μπορεί να έχει τα πυρηνικά χαρακτηριστικά του θηλώδους καρκινώματος, και οι περισσότερες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται ως ύποπτες ή θετικές για θηλώδες καρκίνωμα στην παρακέντηση δια λεπτής βελόνης. Μόνο η ιστολογική εξέταση είναι ικανή να κάνει διαφορική διάγνωση, επιδεικνύοντας κάψα, δοκιδώδη αρχιτεκτονική, και αξιοσημείωτη υαλοειδοποίηση του στρώματος. Μερικά από τα πυρηνικά χαρακτηριστικά (αυλακώσεις και ψευδοέγκλειστα) του θηλώδους καρκινώματος μπορεί περιστασιακά να παρατηρηθούν σε καλοήθεις όζους μετά από χορήγηση ιωδίου, αλλά σε αυτήν την περίπτωση οι πυρήνες είναι συνήθως υπερχρωματικοί και ποικίλουν σε μέγεθος.

Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) έχει μεγάλη ακρίβεια στην διάγνωση του θηλώδους καρκινώματος και πράγματι, εξαιτίας της επίπτωσης αυτού του τύπου του θυρεοειδικού καρκινώματος, εξηγείται η υψηλή ευαισθησία της FNA στην διάγνωση κακοήθειας.

Βαθμοί κακοήθειας του θηλώδους καρκινώματος

Score 1Score 2Score 3
Cell size= pmn= 2 pmn= 3 pmn
pseudoincl. x 5 hpf< 55-10> 10
nuclear pleomorphismmildmoderatesevere
chromatinfinegranularcoarse

Νησιδοειδές καρκίνωμα

Μερικά θυρεοειδικά καρκινώματα έχουν έναν ενδιάμεσο βαθμό ατυπίας, μεταξύ καλά διαφοροποιημένου καρκινώματος και αναπλαστικού καρκινώματος. Αυτά τα φτωχά διαφοροποιημένα καρκινώματα υπολογίζεται ότι αφορούν < 5% των θυρεοειδικών καρκινωμάτων. Ένας ξεχωριστός τύπος είναι το νησιδοειδές καρκίνωμα.

Κυτταρολογικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά

  • μεγάλη κυτταροβρίθεια
  • κυρίως μεμονωμένα κύτταρα
  • ομάδεςκαιμικροθυλάκια
  • ομοιόμορφοςστρογγυλόςπυρήνας

Στις ιστολογικές τομές τα κακοήθη κύτταρα του νησιδοειδούς καρκινώματος είναι διατεταγμένα σε μικρές ομάδες, «φωλιές», ή σε χορδές που περιβάλλονται από στρώμα. Τα κυτταρολογικά επιχρίσματα έχουν μεγάλη κυτταροβρίθεια, με πολυάριθμα μεμονωμένα κύτταρα και ομάδες από αλληλοεπικαλυπτόμενα κύτταρα. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται ένας μικρός πληθυσμός από μεγάλα πλειόμορφα κύτταρα. Το κυτταρόπλασμα δεν διατηρείται καλά, και μερικές φορές είναι κενοτοπιώδες. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρούνται πυρηνικές αυλακώσεις και ψευδοέγκλειστα. Το κολλοειδές είναι ελάχιστο.

Όταν παρατηρούνται τα πυρηνικά χαρακτηριστικά, γίνεται υπόθεση ενός θηλώδους καρκινώματος, αλλά η παρουσία κυρίως μεμονωμένων κυττάρων είναι περισσότερο τυπική του νησιδοειδούς καρκινώματος. Εστιακή πυρηνική πλειομορφία μπορεί να κατευθύνει την διάγνωση προς ένα αναπλαστικό καρκίνωμα, αλλά δεν παρατηρούνται ατρακτοειδή κύτταρα, ούτε γιγαντοκύτταρα. Το νησιδοειδές καρκίνωμα μοιάζει με το μυελοειδές καρκίνωμα, αλλά στην διάγνωση βοηθούν τα μικροθυλάκια με κολλοειδές, καθώς επίσης και η ανοσοκυτταροχημεία ׃ τα νησιδοειδή καρκινώματα είναι θετικά στην θυρεοσφαιρίνη και αρνητικά στην καλσιτονίνη.

Μονάχα η χρήση της FNA σπάνια οδηγεί στην σωστή διάγνωση, η οποία μπορεί να γίνει με βεβαιότητα μόνο μετά από ιστολογική εξέταση. Τα περισσότερα δείγματα διαγιγνώσκονται ως θυλακιώδη ή ως μεταστατικά καρκινώματα.

Αναπλαστικό καρκίνωμα

Αφορά λιγότερο από το 5% των καρκίνων του θυρεοειδούς και έχει φτωχή πρόγνωση. Κλινικά παρουσιάζεται ως μάζα στον αυχένα με μέγεθος που αυξάνεται γρήγορα και το οποίο έχει ήδη διηθήσει τους γειτονικούς ιστούς κατά τον χρόνο που γίνεται η διάγνωση. Περίπου στο ένα τρίτο των περιπτώσεων, το αναπλαστικό καρκίνωμα συνοδεύεται από ένα καλά διαφοροποιημένο θυρεοειδικό καρκίνωμα (όπως το θηλώδες ή το θυλακιώδες καρκίνωμα).

Κυτταρολογικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά

  • κυρίως μεμονωμένα κύτταρα
  • αξιοσημείωτη πυρηνική πλειομορφία
  • ανώμαλη πυρηνική μεμβράνη, ψευδοέγκλειστα, μεγάλο πυρήνιο
  • μεγάλαεπιθηλιοειδήήατρακτοειδήκύτταρα
  • γιγαντοκύτταρα

Η κυτταρολογική εμφάνιση μπορεί να ποικίλλει. Τα κύτταρα μπορεί να είναι σε μεγάλες ή μικρές ομάδες ή ως μεμονωμένα κύτταρα. Συχνά η καρκινική διάθεση (πολλά νεκρωμένα κύτταρα) παρατηρείται. Τα κύτταρα μπορεί να είναι ατρακτοειδή ή σαρκωματώδη. Πολύ μεγάλα, πλειόμορφα και παράξενα κύτταρα μπορεί να παρατηρηθούν, καθώς και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. Σε μερικά καρκινώματα τα κύτταρα μπορεί να έχουν πλακώδη διαφοροποίηση.

Διαφορική διάγνωση

  • μεταστατικό καρκίνωμα
  • μυελοειδέςκαρκίνωμα
  • αλλοιώσειςαπόακτινοβολία

Σε περίπτωση αμφιβολίας, η ανοσοκυτταροχημεία βοηθάει να διαφοροδιαγνωστεί το αναπλαστικό από το μυελοειδές καρκίνωμα το οποίο είναι θετικό στην καλσιτονίνη. Μερικά από τα αναπλαστικά καρκινώματα είναι αρνητικά στην θυρεοσφαιρίνη, και τότε η διαφορική διάγνωση από το μεταστατικό καρκίνωμα στηρίζεται στο κλινικό ιστορικό του ασθενούς.

Μυελοειδές καρκίνωμα

Το μυελοειδές καρκίνωμα αφορά περίπου το 5% των καρκίνων του θυρεοειδούς. Σε αντίθεση με τα άλλα καρκινώματα, τα οποία αναπτύσσονται από τα θυλακιώδη κύτταρα, το μυελοειδές καρκίνωμα αναπτύσσεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα (κύτταρα C) του θυρεοειδούς, τα οποία συνθέτουν καλσιτονίνη. Περίπου το 80-90% αυτών παρατηρούνται σε ενήλικες, ενώ τα υπόλοιπα παρατηρούνται σε παιδιά με σύνδρομο που ονομάζεται πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία (multiple endocrine neoplasia ׃ MEN). Οι ασθενείς με ΜΕΝ 2a (σύνδρομο Sipple’s) αναπτύσσουν το νεόπλασμα μαζί με φαιοχρωμοκύτtωμα και μερικές φορές υπερπλασία ή αδένωμα του παραθυρεοειδούς αδένα. Οι ασθενείς με ΜΕΝ 2b (σύνδρομο με νευρώματα βλεννογόνων) έχουν μυελοειδές καρκίνωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, πολλαπλά νευρώματα βλεννογόνων και μαρφανοειδή συμπεριφορά. Περίπου το 90% των όγκων εκκρίνει καλσιτονίνη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο ορός των ασθενών αυτών για τον έλεγχό τους.

Κυτταρολογικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά

  • κυρίως μεμονωμένα κύτταρα
  • χαλαρές ομάδες, δοκίδες και ροζέτες
  • πλασματοκυτταροειδή, επιθηλιοειδή και/ή ατρακτοειδή κύτταρα
  • στρογγυλός πυρήνας με λεπτοκοκκώδη (‘salt and pepper’) ή με τραχύ δίκτυο χρωματίνης
  • κυτταροπλασματικάκοκκία
  • αμυλοϊδές

Η κυτταρολογική αρχιτεκτονική ποικίλει. Τα κύτταρα συνήθως είναι ομοιόμορφα σε μέγεθος και σχήμα, αλλά σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν μερικά πολύ μεγάλα κύτταρα. Τα περισσότερα κύτταρα έχουν αρκετό, βασεόφιλο κυτταρόπλασμα, το οποίο τυπικά μπορεί να περιέχει μικροσκοπικά νευροεκκριτικά κοκκία, τα οποία βάφονται κόκκινα με χρώσεις τύπου Romanowski, και μεταχρωματικά με May-Grünwald-Giemsa. Το κυτταρόπλασμα μπορεί να είναι έκκεντρο, αποκτώντας έτσι μία ‘πλασματοκυτταροειδή’ εμφάνιση, ή επίμηκες. Μερικά κύτταρα μπορεί να είναι διπύρηνα ή πολυπύρηνα. Το αμυλοειδές παρατηρείται σε ορισμένες περιπτώσεις. Μοιάζει με το κολλοειδές, αλλά συχνά περιέχει τεντωμένους και παραμορφωμένους πυρήνες ινοβλαστών. Η παρουσία του μπορεί να επιβεβαιωθεί με χρώση Congo red.

Τα νεοπλασματικά κύτταρα ανοσοκυτταροχημικά είναι θετικά στην καλσιτονίνη και το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA).

Διαφορική διάγνωση

  • αναπλαστικό καρκίνωμα
  • μεταστατικό καρκίνωμα
  • ογκοκυτταρικό (Hürthle cell) καρκίνωμα
  • θυλακιώδες νεόπλασμα
  • νησιδοειδέςκαρκίνωμα
  • θηλώδεςκαρκίνωμα

Μεγάλο πυρήνιο όπως αυτό που παρατηρείται στα ογκοκυτταρικά καρκινώματα δεν συναντάται στο μυελοειδές καρκίνωμα, το οποίο έχει περισσότερο υπερχρωματικό πυρήνα με τραχύ δίκτυο κοκκώδους χρωματίνης. Το μυελοειδές καρκίνωμα μπορεί να έχει ατρακτοειδή κύτταρα, αλλά όχι γιγαντοκύτταρα και αξιοσημείωτη πυρηνική ατυπία όπως στο αναπλαστικό καρκίνωμα. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας, η θετική ανοσοκυτταροχημική χρώση για καλσιτονίνη ή τα υψηλά επίπεδα καλσιτονίνης στον  ορό είναι βοηθητικά για να επιβεβαιώσουν την διάγνωση.

Τα περισσότερα μυελοειδή καρκινώματα αναγνωρίζονται σωστά από την κυτταρολογική εξέταση υλικού από FNA. Το 25% αναγνωρίζονται λανθασμένα ως άλλα νεοπλάσματα.

Calcitonin positive cells.

Λέμφωμα

Το πρωτοπαθές μη-Hodgkin λέμφωμα του θυρεοειδούς είναι ένα σπάνιο νεόπλασμα το οποίο παρατηρείται σε ηλικιωμένες γυναίκες που έχουν ιστορικό θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Ο κίνδυνος για έναν ασθενή με θυρεοειδίτιδα είναι πολύ μεγαλύτερος από τον υπόλοιπο πληθυσμό, αλλά γενικά η επίπτωση του λεμφώματος είναι σπάνια. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζονται με μεγάλη μάζα στον λαιμό και συχνά υπάρχουν μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Οι τρεις πιο συνηθισμένοι τύποι του πρωτοπαθούς μη-Hodgkin λεμφώματος του θυρεοειδούς είναι το λέμφωμα περιφερικής ζώνης από κύτταρα Β, των βλεννογονοεξαρτώμενων λεμφικών ιστών (ΜΑLΤ) ׃ (marginal zone lymphoma ׃ ΜΖL), το διάχυτο από μεγάλα Β κύτταρα λέμφωμα (diffuse large B-cell lymphoma ׃ DLΒL) και ο μικτός ΜΖL-DLBL τύπος.

Κυτταρολογικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά

  • μεγάληκυτταροβρίθεια
  • μεμονωμέναλεμφοειδήκύτταρα

Ο τύπος ΜΖL αποτελείται κυρίως από μικρά λεμφοειδή κύτταρα (κεντροκύτταρα, πλασματοκύτταρα, μονοκυτταροειδή Β κύτταρα) με μεγάλα λεμφοειδή κύτταρα ανάμεσά τους. Οι χαρακτηριστικές λεμφοεπιθηλιακές αλλοιώσεις είναι δύσκολο να αναγνωριστούν στα επιχρίσματα. Ο τύπος DLΒL χαρακτηρίζεται από μεγάλα λεμφοειδή κύτταρα (κεντροβλάστες, ανοσοβλάστες, κύτταρα που μοιάζουν με τα Burkitt.

Διαφορική διάγνωση

Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

Στην διαφορική διάγνωση μπαίνει κυρίως η θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Όταν παρατηρούνται μεγάλα, πολύ άτυπα λεμφοειδή κύτταρα η διαφορική διάγνωση δεν είναι δύσκολη. Τα λεμφώματα από μικρά κύτταρα είναι δύσκολο ή αδύνατο να διακριθούν από την θυρεοειδίτιδα Hashimoto και ο προσδιορισμός του ανοσολογικού φαινότυπου με την βοήθεια της κυτταρομετρίας ροής και της ανοσοκυτταροχημείας είναι χρήσιμος όταν τίθεται υπόνοια λεμφώματος.

Μεταστατικό καρκίνωμα

Ο μαστός, ο νεφρός και οι πνεύμονες είναι οι πιο συχνές πρωτοπαθείς εστίες των όγκων που δίνουν μεταστάσεις στον θυρεοειδή. Το μεταστατικό καρκίνωμα θα πρέπει να θεωρείται ως πιθανότητα όταν τα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά διαφέρουν από αυτά των νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς ή όταν ο ασθενής έχει ιστορικό καρκίνου αλλού. Σε αρκετές περιπτώσεις, εντούτοις, δεν υπάρχει κλινικό ιστορικό καρκίνου σε άλλο όργανο. Το μεταστατικό διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα του νεφρού μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από ένα θυλακιώδες ή ένα ογκοκυτταρικό καρκίνωμα. Το κλινικό ιστορικό και η ανοσοκυτταροχημεία βοηθούν να γίνει σωστή διάγνωση.

Menu